从2013ACC/AHA指南到2014NLA指南 2013年底美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合发布了胆固醇指南,随之而来的是重要的争论。最有争议的问题之一是取消了LDL和非HDL的目标。这个目标在临床实践中应用超过十年,对于美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(ATP III)是极为重要的。取消这些目标的理由是缺乏证据支持,大多数临床试验数据没有将LDL或非HDL的目标作为研究目的。 ACC/AHA指南重点放在四个他汀获益人群。由于大多数临床试验中有关心血管结局的数据采用固定剂量他汀治疗。这就产生了一个理念,LDL降低比例比达到目标的人数更重要。可以看出,虽然高强度他汀可以降低基线LDL水平约50%,临床上仍对于这种新方法存有争议。随着这些指南的发布,每年他汀类药物产生的支出可能增至近200亿美元。烟酸、非诺贝特和依折麦布(Zetia)的处方销售额目前约为每年50亿美元,可能会下降。 国家脂质协会(NLA)在九月份提出了自己的血脂指南。值得关注的是,这只是执行概要的第一部分。尽管它还包括一套幻灯片,但需要等到完整版本或第二部分发布后。NLA指南重新提出了LDL目标,更加重视非HDL。在观察性研究中,非HDL较LDL可更好预测动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)。与ACC/AHA指南类似,NLA提倡适度或高强度他汀作为一线治疗。然而,如果高强度他汀治疗并不能达到目标,推荐使用其他降脂药物。 2014发表的一项荟萃分析显示,LDL<50mg/dl患者的主要心血管事件风险较50~75mg/dl和75~100mg/dl的患者显著降低。同时,IMPROVE-IT试验结果在11月的AHA科学年会发布:与单独使用辛伐他汀相比,在辛伐他汀的基础上加用依折麦布可获得更低的LDL水平,并降低急性冠脉综合征(ACS)后主要心血管事件,尽管两组的随访中位LDL水平均小于70mg/dl(依折麦布/辛伐他汀组53.7 mg/dl vs. 辛伐他汀组69.5 mg/dl)。IMPROVE-IT是第一个研究在一种他汀的基础上添加一个辅助降脂药的临床获益的试验。 这使临床医生产生疑问:什么时候可以适当使用辅助降脂药?NLA未详细说明添加哪种药物,当甘油三酯>500mg/dl时倾向添加贝特类、烟酸或Ω-3脂肪酸。ACC/AHA指出辅助药物可以应用于不耐受高强度他汀类药物或高强度他汀类药物治疗没有达到预期降低比例的患者。然而,ACC/AHA优先推荐应强化坚持生活方式治疗和他汀治疗。 烟酸 烟酸(Niacin),也称为尼克酸(nicotinic acid)和维生素B3,可降低LDL达25%、甘油三酯50%、非HDL 23%、升高HDL达35%并降低脂蛋白(a)。所有降血脂药物中,烟酸升高HDL是最有效的,降低LDL和HDL仅次于他汀类药物。然而,临床试验尚未证实已实现LDL目标的患者提高HDL水平可改善预后。 研究者对烟酸进行了广泛的研究,包括一些大型血脂研究,例如冠脉药物项目(Coronary Drug Project)、FATS试验、ARBITER试验、AIM-HIGH和HPS2-THRIVE试验。虽然当他汀治疗已经使LDL水平达到最佳水平(AIM-HIGH,HPS2-THRIVE),烟酸和大多数其他辅助降脂药物未能显著改善预后。但是另外有研究报道心血管事件的减少与烟酸有关,尽管并没有观察到死亡率的显著差异(冠脉药物项目)。迄今为止,没有临床试验数据支持烟酸和他汀联用可降低主要心血管事件,虽然对于替代终点如颈动脉内膜中层厚度,动脉粥样硬化斑块消退与冠状动脉狭窄消退具有积极影响。 烟酸缓释片(Niaspan)减少了脸红的副作用,但仍有其他的安全性问题包括增加糖尿病发病率、出血并发症和肌病。ACC/AHA建议在使用烟酸和非诺贝特时可能需要降低他汀类药物强度以提高安全性,这可能会导致不能达到循证最佳标准的高剂量他汀治疗。 贝特类药物 贝特类药物包括吉非贝齐和非诺贝特,一般用于甘油三酯>500 mg/dl的患者以降低胰腺炎风险。该类药物可降低非HDL达19%,升高HDL达20%,降低甘油三酯达50%,对LDL的影响很小。ACC/AHA指南建议不要将吉非贝齐与他汀联合使用,可导致肌肉症状和横纹肌溶解症的风险增加。非诺贝特可在高危患者中与低或中等强度他汀联合应用。NLA指南指出单独应用高强度他汀治疗非HDL仍不达标或甘油三酯>500mg/dl时,可考虑应用贝特类药物。 依折麦布 NLA推荐指出,依折麦布是一种安全的、以证据为基础的非他汀类药物,可用于ACS后患者以及其他没有达到治疗目标的患者。最近IMPROVE-IT试验显示,ACS后患者使用辛伐他汀治疗加用依折麦布可改善心血管预后,而他汀治疗联合烟酸的试验中却没有表现出这些效果。依折麦布可降低LDL达20%,非HDL达19%,甘油三酯11%,升高HDL 5%。IMPROVE-IT试验中,不良事件(包括癌症、肌肉和胆囊相关事件、转氨酶异常)均未观察到显著差异。 依折麦布较烟酸和贝特类药物更安全,可以应用于他汀不耐受者,或需要额外降低LDL或非HDL的患者。 临床医生的选择 每一位临床医生都必须决定在临床实践中遵循哪些指南。 尽管在指南中他汀类药物是一线药物,其他降脂药物在血脂管理领域仍有位置,尤其对于不能耐受他汀类药物的患者。 贝特类药物和ω-3脂肪酸主要应用于甘油三酯明显升高(甘油三酯>500mg/dl)、具有患胰腺炎风险的患者。 烟酸可用于脂蛋白(a)浓度升高的患者和需要进一步降低LDL和甘油三酯的患者,但不应仅用于升高HDL水平,虽然烟酸应用于他汀治疗者尚缺乏心血管预后数据。 依折麦布可能是所有辅助降脂药物中最大的赢家,当与他汀联用时不像贝特类、烟酸一样增加肌病和肝毒性风险。NLA指南重新提出LDL和非HDL目标, IMPROVE-IT试验的阳性结果和2016年末药物专利到期,似乎所有这一切都是为了依折麦布作为他汀的辅助治疗药物而卷土重来。 点 评: Roger S. Blumenthal(医学博士,约翰霍普金斯Ciccarone中心主任): 基线甘油三酯>200mg/dl且HDL-C降低的患者在贝特试验中有获益的强劲趋势。即使在AIM-HIGH研究中,HDL<33mg/dl和甘油三酯>200mg/dl者也有获益趋势。VA系统研究正在进行,观察甘油三酯>200mg/dl的受试者应用高强度他汀和非诺贝特类药物治疗与单独应用他汀治疗的区别。 令人关注的是,IMPROVE-IT结果是否会导致许多临床医生在高风险患者的二级预防中将LDL-C<55 mg/dl作为目标。不管怎样,依折麦布的作用机制安全、耐受性良好,现在大多数临床医生在一级和二级预防中给不能耐受中等剂量高效他汀者处方依折麦布时感到安心。
动脉粥样硬化是一种全身性的疾病,是导致血管狭窄的根本病因。冠心病不过是全身动脉粥样硬化的一部分,不论是放支架还是搭桥都只是人工物理的方法处理了为心脏供血动脉的狭窄病变,恢复心肌血供。支架仅仅解决了局部的狭窄病变,如果不重视控制好动脉粥样硬化的危险因素,动脉粥样硬化病变仍然会进展,导致冠心病复发或新发生脑卒中和外周血管疾病,主要体现在以下方面: ◇ 原来不严重(狭窄不超过70%)当时不需要支架或搭桥的病变,病变经过一段时间进展,狭窄程度超过70%; ◇ 心脏原来没有病变的血管出现新的动脉硬化病变,影响血流; ◇ 支架部位病变进展会出现再狭窄; ◇ 全身其它血管的病变进展或新发生动脉粥样硬化病变,例如颈动脉和脑动脉也会发生动脉粥样硬化引起脑梗死。 经常会遇到放了支架后,仍然喷云吐雾、酒肉穿肠过、我行我素的人,过了不到一年二进宫,造影一看不是心脏的其他血管有问题了就是支架再狭窄了。支架术后更应积极控制危险因素,健康的生活方式包括戒烟、限酒、健康的膳食结构、适量规律的运动等,以及长期规范用药控制血压、血脂和血糖达标是减少支架再狭窄,预防新发生血管病变的重要手段,否则前功尽弃。术后坚持健康的生活习惯和严格遵照医嘱服药是保护心脏长治久安的根本措施,千万不能认为放了支架就万事大吉了。 支架术后可以正常活动吗?运动会导致支架移位吗?有的患者认为做完支架就不能运动了,担心支架在血管里会移位,或者掉出来,其实这种担心是大可不必的。支架置入过程中,通过球囊扩张使支架与血管壁紧紧贴牢,过一段时间后,支架就会慢慢和血管长在一起,成为一体。活动是不会对支架有影响的,更不会让支架在血管里跑来跑去。适量运动对冠心病患者是有益的。运动的时机与支架手术关系不是非常密切,主要与患者临床情况有关,比如是不是急性心肌梗死、心功能的状态、围术期有无严重并发症等。如身体条件允许,应尽早开始运动,建议有氧运动,以循序渐进、不过度劳累为原则。 支架术后需要服用哪些药物?需要终生服药吗?支架治疗只是冠心病治疗的一部分,术后仍要长期服用二级预防的药物,控制血压、血脂和血糖等危险因素,包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及调脂药。绝大部分药物可能需要终生服药。 抗血小板药物:预防支架置入后的支架血栓重要用药,不经心内科医生医嘱不能随便停药。主要有阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛,阿司匹林终生服用,氯吡格雷或替格瑞洛一般服用1年后就可以停用。 β受体阻滞剂:保护心脏的药物,抗心绞痛也有降压的作用,一般需要终生服药。主要有倍他乐克、倍他乐克缓释片和比索洛尔。需要注意心率和血压,心率过慢或血压过低需要找医生调整剂量。 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:保护心脏功能的药物,有降压的作用,患过心肌梗死是必须要用的。血管紧张素转化酶抑制剂也就是普利类,主要有依那普利、培哚普利等,常见副作用有咳嗽、高血钾等;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也就是沙坦类,主要有缬沙坦、厄贝沙坦等,常见副作用有头晕、低血压、肌酐升高和高钾血症。 调脂药:主要指他汀类药物,降低坏胆固醇,升高好胆固醇,对预防动脉粥样硬化进展非常重要,支架术后需要终生服用。主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。副作用主要有肌痛、肌酶升高、肝酶升高和血糖升高。 人有高矮胖瘦,同样每个人的临床情况也千差万别,每个人的用药也不可能千篇一律。冠心病的用药应在指南的基础上,根据每位患者临床情况,制定个体化的治疗方案。同样是服用降低胆固醇的他汀药阿托伐他汀,有的患者只需要服用 10mg 就可以达标,而有的患者则需要服用 40mg 才能降到理想水平。合并高血压或糖尿病的患者服用的药物肯定更要多一些。 服用阿司匹林和氯吡格雷期间皮肤出现瘀斑怎么办?使用抗血小板药物期间需要拔牙或者外科手术如何处理?支架术后需要长期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板药物预防支架血栓,最常见的副作用就是出血。有的患者在没有明显外伤磕碰的情况下皮肤出现出血点或者瘀斑,就会比较担心发生大出血,甚至不经过医生同意停用抗血小板药物。也有人因为要拔牙或做外科手术而停药。在临床上也会遇到患者自行停阿司匹林和氯吡格雷而发生支架血栓和心肌梗死的病例。 如出血点较少较局限,短时间内自行消退的,可以先观察,不需要特殊处理。但如果范围广泛、长时间不消退,甚至出现大片瘀斑,建议及时到医院就诊,评估发生严重内脏出血的风险。 另外,还需注意观察有无牙龈出血、黑便、血尿等内出血的情况。但不论何种情况,决不能擅自停药,必须咨询心内科医生,由医生决定是否减药、停药或换用其他药物,尽可能降低支架血栓风险。近期拔牙、活检、内镜检查或外科手术的患者也不能随便自行停药,需要听从心内科医生的建议。不过应尽量将手术等操作安排在支架术后6个月-12个月以后进行,这时停用抗血小板药后,支架血栓的风险相对低一些。 置入支架后可以做磁共振检查吗?含铁的物体在磁场中会产生铁磁性,磁共振检查可能会引起物体在体内的移动。另外铁磁性的物体在磁共振扫描时会产热,温度升高1℃左右,可能损坏置入物。 美国心脏协会(AHA)的声明指出,几乎所有市面上的冠状动脉支架产品经过测试,注明了磁共振检查的安全性。除早期的外周动脉支架(2007年之前)可能存在弱磁性,其他支架产品包括所有的冠状动脉支架在≤3.0T的磁共振检查中都是安全的。 支架术后需要定期复查哪些项目?多长时间复查一次?冠心病患者随着年龄的增长,血压、血糖和血脂等指标会出现变化,定期复查各项指标,确保血糖、血脂和血压达标;老年患者常患有其它系统的疾病,合并用药可能产生相互影响;监测药物的副作用,比如他汀的副作用肌痛、肌酶升高和肝酶升高,氯吡格雷引起的白细胞降低等。患过心肌梗死或心功能有问题的患者要定期复查超声心动图评价心功能以及心脏结构有无变化。若心绞痛症状复发则需复查冠状动脉造影,评价是否发生支架内再狭窄或其他血管病变进展等。 血常规:氯吡格雷可以引起白细胞减少等血液系统不良反应,服用1、3、6个月定期复查。 血脂:每三个月复查,根据胆固醇水平,调整他汀的剂量。 大便常规和潜血:阿司匹林的常见副作用就是消化道出血,应每3个月常规复查有助于及早发现。 肝功能:他汀治疗前应常规检测肝酶,如在正常水平可在治疗后 3 个月和 1 年时应复查,如果有异常应根据医生建议进行检测。 肾功能:他汀和血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗前应检查肾功能,治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查。 肌酶:启动他汀治疗前,如有持续无法解释的肌痛,建议检查肌酸激酶。超过正常上限 5 倍,在 5~7 天内重复测量,如果仍超过 5 倍,不应启动他汀治疗。当出现肌痛、疲乏或软弱时应及时就医。他汀治疗无症状患者是没必要常规监测 。 超声心动图:没必要常规复查,心功能不全的患者根据医生建议复查。 为什么做完支架术后经常感觉感觉胸口针刺样疼痛?支架术后部分患者会有胸口处有针刺样疼痛,持续数秒至数小时不等,往往会担心心脏病复发。部分患者支架术后早期会有各种各样不适的感觉,如症状不严重如胸部针刺样疼痛、较为轻微的胸闷等,与体力活动没有明显关系,不必过度紧张,此症状可能其他系统疾病导致,或与精神心理因素有关。曾遇到一支架术后的患者因为不典型的症状做了3次冠脉CT,2次冠脉造影,几乎每年都复查,既浪费了金钱又接受了不必要的辐射。 支架术后出现哪些情况一定要复查冠脉造影?如支架术后如果出现跟手术前相似的症状,比如与活动相关的胸痛、胸闷和肩背痛等症状,或出现静息状态发作的严重胸闷胸痛则应及时到医院就诊,复查冠脉造影以判断是否发生支架内再狭窄或支架血栓。 支架术后如果没有明显症状,考虑到冠脉造影毕竟是有创检查以及辐射问题,没有必要常规复查冠脉造影。但是有症状一定要及早复查造影。 冠脉CT能够替代冠脉造影进行支架术后复查吗?冠脉CT由于其成像原理的局限性,对冠脉病变判断不够准确,达不到冠脉造影的效果。尤其支架术后复查,支架是金属制成,X线无法穿透,冠脉CT无法明确支架内的情况,无法判断是否出现再狭窄。美国心脏协会(AHA)指南建议,冠脉CT仅可用在支架直径 3.5mm 以上的复查,而从临床上看冠脉CT对此类患者诊断效果也并不理想。也有支架术后患者做了冠脉CT复查,而无法判断支架内情况,又做了冠脉造影,白白多受了一次冠脉CT的辐射。建议,支架术后如需要复查一定首选冠脉造影,而不建议选择冠脉CT。
对医生来说,这是如此简单的问题。但对很多患者及家属来说,这却是一个知识盲区。科普的意义就在这里。 这两种治疗都是针对“冠心病”的,冠状动脉粥样粥样硬化性心脏病。也就是,心脏的供血血管堵塞,需要打通。打通的方法主要就是:放支架和搭桥。 心脏科医生很喜欢这个比喻:心脏就像一个房子,有门,有水路,有电路。冠心病就是水路堵了,我们心脏科医生也常自嘲为“水管工人”。 什么是放支架? 就是把支架放到血管里面,把血管撑开。如下图。 有人问了,为啥非要放支架呢?把血管通一通不就行了么?通水管的工人也不会把东西留在水管子里啊。。。 其实,这个技术在早期也是不放支架的,只是用球囊把狭窄的血管撑开,然后就把球囊退出来了。 但后来发现,这样做完患者的血管很快又堵了。后来发展出支架技术,支架是金属的,可以起到支撑作用;表面有药物,也有局部治疗的作用。这种技术可以将再狭窄的发生率大大降低。 可降解支架已在国外上市,国内也会于近期上市。这种支架在完成自己的使命后,会降解消失,血管焕然一新。 什么是搭桥? 人如其名。就是给心脏血管建座桥。 所谓“桥”,就是绕过某个地方。人可以在河上的桥行走,血液可以在桥血管里流通。 有了桥血管,之前狭窄的血管就不用管啦,它爱怎么堵就怎么堵,反正血液不从那里过了。 上图标明了三种桥血管,分别是指把手上、腿上或肩膀部位的血管,移植到心脏上。 放支架还是做搭桥? 假设你家的水管子堵了,你叫来管道工人维修。管道工检查后可能告诉你,“嗯,管子堵了,但不算特别严重,我给你通通就好了”;也可能告诉你,“哎呀,管子堵的很严重很严重啊,恐怕通不了,你换个新的吧”。 我们的工作跟管道工人很像很像啊。。。 患者不舒服,怀疑得了冠心病。我们做个检查(冠脉造影),如果发现血管堵塞、但不算非常严重,可以放支架治疗,这个手术是微创的、效果也很好;如果发现血管堵的非常非常严重,支架放不了、或者放支架的弊大于利,我们就会建议患者做搭桥。 放支架是心内科医生做的,患者完全清醒,我们在右手血管上开个小洞,通过管子把支架送进去就可以了;搭桥是心外科医生做的,患者要全麻、开胸、切断肋骨,把一个新的血管移植到心脏。 可见,二者各有利弊。 放支架创伤小、恢复快、以后如果血管有再狭窄还可以再次放支架;但对严重狭窄(心脏三个血管都堵的厉害)则不是最佳治疗。 注:现在支架的适应症越来越广,血管狭窄到怎样的严重程度才不适合放支架,需专业医生根据患者年龄、合并疾病、血管病变特点、风险与经济承担能力等决定。 做搭桥创伤大、患者可能会有心理畏惧;但如果血管严重狭窄,它可以比较好的解决问题。 总的来说,目前放支架的技术越来越成熟、适应症也越来越广,绝大多数患者是可以通过放支架解决问题的。只有少部分严重堵塞的患者需要做搭桥。 放完支架、搭完桥,血管还会堵么? 你家的水管子堵了,管道工人帮你通了下、或者换了个新的,以后还有可能会堵么? 所以,答案是:有可能再堵。 怎样降低再堵的发生率? 听医生的,好好控制不良饮食、不良生活方式,好好吃药。 再堵怎么办? 如果放支架后再堵。。。 可以再次放支架(双重支架)、或者单纯用球囊扩张一样、或者用带药的球囊扩张一下。或者,做搭桥术。 有患者很担心双重支架的问题,我们医生也不喜欢这样做,可有时没办法啊,病情就是控制不住、支架里面就是要堵,唉。。。 这种情况就体现出可降解支架的优势了。前文已述,可降解支架在完成自己的使命后就消失了(一般1-2年),然后血管焕然一新。如果过了几年血管又堵了,那再放支架呗,就像第一次放支架一样。。。 如果搭桥后再堵。。。 再次搭桥?这个选择在理论上是可行的,但操作复杂、风险更大,一般不作为首选。 首选可放支架、或者球囊通一通。 当然,药物治疗有时也是一种选择。 声明:本文只是对两种治疗方式进行了粗线条的科普,具体选择应遵从医生的建议与意见。这个问题极为复杂,不是一篇文章可以完全说清楚的。而且有时候,选择是一件很左右为难的工作,需要医生与患者的共同努力才能达成最佳(或者最满意)方案。 本文系杨飞燕医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
来源:中国循环杂志 欧洲心脏病学会(ESC)官网近日发布新闻,称他汀有六大谣言。 之所以指出谣言,故事始于59岁的电工雷蒙德。 “我犯了个愚蠢的错误,这几乎要了我的命。”他因心梗住院后后悔地说。 雷蒙德血脂高,但却听信网络和电视不实报道,认为吃他汀无益有害,就没吃医生开的药。 而他汀却正好是“坏胆固醇”低密度脂蛋白胆固醇的“克星”。 他汀也不是浪得虚名的,其有效性、安全性,至少被27项大样本随机对照临床试验所证实。其中每项试验至少纳入了1000例患者。 雷蒙德犯的错误并非个体现象,很多人都会出现认识偏差。毕竟现实中,谣言总比真理的“腿”要快。 为此,ESC对常见的流言进行了辟谣。 1错误想法:胆固醇是构成细胞膜的重要成分,没有胆固醇就无法生存。胆固醇并非那么“坏”。 事实:胆固醇确实必不可少,形成胆酸、构成细胞膜、合成激素都需要它。不过胆固醇在血液中存在于脂蛋白中,包括高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等形式。 而低密度脂蛋白胆固醇会在血管中沉积形成粥样硬化斑块,进而限制血液流动,导致心梗、脑卒中等的发生。全球每年约有300万死亡与LDL-C水平升高有关。 2错误想法:吃高胆固醇食物又不致死,美国居民膳食指南都取消了对于膳食中摄入胆固醇的限制。吃他汀,只不过是药厂推销药物的一个噱头。 事实:体内循环的胆固醇85%是有肝脏合成的,与饮食无关。食物来源的胆固醇为次要补充,吃适量的鸡蛋、黄油等不会增加血胆固醇水平。但这里说的是适量。 上海疾控中心进行的研究显示,高胆固醇食物吃多了,血脂异常风险就会增加,而女性比男性更为敏感。 膳食胆固醇摄入每增加100 mg,血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加0.6~1.0 mg/dl。而有研究显示,总胆固醇水平增加1%,冠心病危险性增加2%~3%。 《中国成人血脂异常防治指南》明确指出,建议每日摄入胆固醇
俗话说,饭后百步走,活到九十九。但是这句话可能传递了一个错误的概念,尤其是对于冠心病患者来说,饭后百步走可能还会导致危险。 我们曾经进行过一项研究:选取一些在空腹状态下,运动试验阴性的老年人,饱餐后立即重复进行运动试验,结果有26%的受试者出现心肌缺血。这是为什么呢?饱餐后,特别是高蛋白、高脂性饮食后,血液会更多的集中到胃肠部,加强消化功能,这时候如果从事剧烈运动,就会导致心肌供血不足,出现心肌缺血、心绞痛甚至心肌梗死。就算没有冠心病的人群,饭后立即剧烈运动也不推崇,因为运动时心脏、骨骼肌都会分配到更多血液,胃肠得不到充分的血供,也会引起腹痛、胃病、消化不良等后果。 因此要提醒大家,身体素质良好的人,饭后可以略微散步,但老年人或体质较弱者餐后应休息半小时至一小时再去运动,有冠心病者尤应注意。
ACEI与ARB类药物应用体会 ACEI类药物发明至今,医学专家们从来没有停止过对此类药物的研究热情。HOPE研究奠定了ACEI在心血管保护中的核心作用,EUROPA、SAVE、ARIE、TRACE等研究证实了ACEI具有类效应,在冠心病及心肌梗死后心衰人群中,不同种类ACEI类药物均显示了相似的心血管保护。这些大规模临床试验的结果直接指导了目前指南的制定,全球心血管病人因此获益。ARB类药物的发明只晚ACEI类药物十几年,大规模头对头研究也很多,涉及的药物品种也各不一样,可惜的是,没有一个研究能证实ARB比ACEI在心血管保护方面更优,只有少数几个ARB在非劣效性方面的研究显示与ACEI具备类似的心血管保护作用。这样的研究结果,与人们设想的并不一样,在大多数人看来 ARB直接抑制了血管紧张素受体1,这是血管紧张素发挥作用的最终环节,而ACEI抑制的是上游,还存在醛固酮逃逸等潜在可能。所以科学家们又把兴趣点转向ACEI心血管保护独特机制上来。 目前来说,主流的研究成果包括:1.ACEI可防止缓激肽分解,缓激肽有扩张血管和抗内皮细胞凋亡作用;同时缓激肽又是可能导致一些患者咳嗽的原因。ACEI 引起咳嗽的机制与缓激肽不同受体激活后的效应相关。B2受体激活带来的是血管舒张、抗重构等获益;而B1受体的激活则会带来咳嗽、血管性水肿等不良反应。此外,咳嗽的发生可能还与其他因素的作用相关,如P物质等。因此不能将咳嗽发生率的高低与缓激肽的激活水平完全等同。一项荟萃分析(Am J Med 2010,123:1016)比较了不同ACEI治疗引起的咳嗽发生率,结果表明,与雷米普利、贝那普利、福辛普利等相比,培哚普利的咳嗽发生率最低。但事实上,培哚普利的亲脂性相对较其他ACEI 更强(Postgraduate Medicine2013,125:154),对缓激肽的选择性激活水平更高。这一反差或与脱敏机制相关,即培哚普利已经在较高水平上激活了缓激肽系统,当缓激肽水平进一步增加时并不会带来更多的咳嗽。2.ACEI抑制ACE,从而激活ACE2-Ang(1-7)-Mas轴,这是一个新的RAS家族新成员,Ang(1-7)的激活,可起到改善内皮细胞功能,抑制心肌增殖及纤维化等作用。3.ACEI可提高内皮细胞一氧化氮合酶(e-NOS),显著提高内皮细胞NO含量,改善内皮细胞功能,促进血管扩张。4.ACEI其他一些作用,如抑制内皮氧化应激,促进内皮素生成,促进内皮细胞依赖性超极化因子生成,抗内皮细胞凋亡,增加内皮细胞祖细胞生成及提高其功能等等。 还有一种观点认为ARB单纯抑制AR1受体,而AR2受体具备潜在血管内皮保护作用,ACEI全面抑制AR1及AR2是否有点过度抑制。我们需要正确评价AT2的作用。根据AT受体信号通路机制,理论上似乎刺激AT2受体有重要作用。但是近来一些研究逐步明确AngII的一些致病作用是通过AT1和AT2两种受体同时发挥的,因此过度刺激AT2不一定就有好处。最理想的药物应该同时阻断AT1和AT2受体。
临床上,常有很多患者要求检查血黏度,若相关指标异常便要求输液降低血黏度。 那么什么是血粘度呢?血黏度实际上是一种摩擦力。血液中有很多成分,除了水和电解质,还有各种血细胞,包括运送脂肪成分的各种转运蛋白。血液在血管内流动时,其内部各分子和颗粒之间以及血液与血管壁之间必然会产生内摩擦力,这种内摩擦力就是血液粘度产生的原因。所以血黏度跟很多因素相关,比如脱水、红细胞形态或功能异常、高脂血症、纤维蛋白原异常等。 血黏度检查在一些临床试验中确实显示与心脑血管疾病相关 但是目前我们的医学临床实践已经进入循证医学时代,也就是说如果不是大规模严谨设计的临床试验的结果,是不能直接推荐给患者的。目前血黏度检查尚缺乏大规模临床试验依据,所以并不推荐广大患者常规检查。特别是检查完以后很多患者还试图通过输液降低血黏度,期待能减少心脑血管疾病风险,这种做法也是不可取的,不仅未必能给患者带来好处,还可能因为过度输液引起其他问题。对于心脑血管病患者,如果想要减少心脑血管疾病风险,正确的方法是在改善生活方式基础上合理应用阿司匹林与他汀等二级预防药物,这才是最重要的。
老年人夜尿比较多,会频频起夜。而不少老年男性同时患有前列腺肥大与高血压这两种疾病,需要经常用α受体阻滞剂治疗,比如特拉唑嗪(高特灵)、坦索罗辛(哈乐)等。但此类药物很容易引起体位性低血压,什么叫做体位性高血压呢,体位性低血压又叫直立性脱虚,是由于体位的改变,如从平卧位突然转为直立,或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。所以老年人服用α受体阻滞剂后,起夜时极易发生跌倒甚至导致骨折。因此,对于用此类药物者应建议夜间使用便壶,不要独自去上厕所,这样可以有效降低老人跌倒的风险。 此外,还要提醒的是,β受体阻滞剂(如美托洛尔或比索洛尔)联合非二氢吡啶类钙拮抗剂(如地尔硫卓),老年人一定慎用。我曾经遇到过一位老年人突然晕厥,血压测不到,急查心电图示完全性房室传导阻滞。 后来症状缓解后,询问得知,他正在服用比索洛尔与地尔硫卓。这是两年内我遇到的第三例相似患者。β受体受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂两类药物合用可对心肌收缩力、心率以及房室传导功能产生显著抑制作用。老年人心脏传导功能常不同程度减退,合用这两种药物要慎重,而且需要严密监测,防止发生严重缓慢性心律失常。
二甲双胍确实有点神,本来以为它是治糖尿病的,后来有人说他还能治癌,开始所有的人都是爱理不理、爱信不信,后来讲的人越来越多了,然后大家都开始信了,现在有人真的在《细胞》上发了一篇文章,把这个事情都搞清楚了。到底搞得有多清楚,牛逼的人可以看原文,嫌烦的可以看下面对那篇文章的总结。二甲双胍到底神在哪里,很简单,第一可以防止得癌症,第二得了癌症还能治癌症。就好像不仅介绍漂亮女朋友给你当老婆,而且还能保证漂亮女朋友给你生双胞胎儿子,那么神奇。 如果你仔细看那篇文章,会发现 第一,二甲双胍本质上是让线虫饿肚子,也就是说线虫吃得少。第二,它不仅能够让人少生癌,而且能够让得了癌症的人能够好起来,多么奇妙的现象。第三,它通过的那些作用,它的靶点已经成为一个药,那个药就是长寿药,mTOR的抑制剂——雷帕霉素(RAPA),曾经雷帕霉素在使用的过程当中让老鼠活得特别长,天呐,这可是一个免疫抑制剂! #二甲双胍的抗癌作用与机制#近年来,有大量的证据表明,广泛用于治疗2型糖尿病的药物二甲双胍能够用于预防癌症或减缓某些癌症的生长。但二甲双胍抗癌作用背后的机制仍不清楚。 12月15日,发表在Cell杂志上题为“An Ancient, Unified Mechanism for Metformin Growth Inhibition in C. elegans and Cancer”的研究中,麻省总医院的科学家小组鉴定出了与二甲双胍阻止人类癌细胞生长和延长线虫寿命相关的一个关键通路。研究人员表示,这意味着,这一遗传通路在广泛的生物中扮演了重要角色。 该研究的通讯作者Alexander Soukas博士说:“我们发现,二甲双胍影响了核内分子的运输。这种运输能力的降低转化成了二甲双胍阻断癌症生长的能力,同时,值得注意的是,这一转变还与二甲双胍延长寿命的能力相关。这一研究为二甲双胍促进健康的作用提供了新的见解。” 有大量的研究发现,服用二甲双胍的个体罹患某种癌症以及死于癌症的风险会降低。目前,检测二甲双胍对乳腺癌、前列腺癌和胰腺癌影响的临床试验正在进行中。许多研究小组正致力于鉴定二甲双胍的分子靶点。先前的研究中,Soukas的研究小组观察到,二甲双胍除了能够阻止癌细胞生长,还能延缓线虫的生长。 在这项新研究中,科学家们发现,二甲双胍对抗癌症的作用依赖于单个遗传通路的两个元件:1)核孔复合物(nuclear pore complex),与分子进入或输出核内相关;2)一种称为ACAD10(acyl-CoA dehydrogenase family member-10)的酶。具体来说,二甲双胍对线粒体活性发挥抑制作用,从而减少了细胞能量,限制了分子(具体为RagA-RagC GTPase异质二聚体)通过核孔运输。这一过程抑制了一个重要细胞生长分子——mTORC1,导致ACAD10激活,减缓了线虫的生长,延长了寿命。 在人类黑色素瘤和胰腺癌细胞中,研究人员证实,二甲双胍家族药物的应用诱导了ACAD10的表达。研究证实,限制核孔运输和ACAD10上调都是双胍类药物降低癌细胞生存能力,以及延长线虫寿命所必需的。 Soukas博士说:“我们的实验显示了两个非常重要事情:如果我们强迫核孔保持开放,或者如果我们永久关闭ACAD10,二甲双胍则不再能够阻断癌细胞的生长。这表明,在特定的环境,核孔和ACAD10可能被操纵用于预防或者治疗某种癌症。” 研究人员表示,ACAD10在二甲双胍抗癌作用中的重要贡献是一个有趣的发现。因为,先前有研究表明,ACAD10也与药物的抗糖尿病作用有关。“我们现在对ACAD10非常感兴趣。弄清楚ACAD10如何减缓细胞生长将为寻找癌症治疗新靶点提供新的依据。同时,我们有望通过操纵这一通路,促进健康老龄化。”Soukas说。